以下の事項をお聞きいたします。

• 貴院のお名前
• 主治医の先生のお名前
• 依頼される患者さまのお名前
• 生年月日
• 受診内容または検査内容と検査部位
• お電話番号
• FAX番号

診療・検査予約FAX申込書をダウンロードする

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上記内容を確認の上、ご予約をお取りいたします。
できる限りご希望日にご予約をお取りいたしますが、予約状況等の都合でご希望に添えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。

予約状況・混み具合、特殊な検査等すぐにご返答出来ない場合については、一旦電話を切り、確認後改めてこちらからご連絡させていただきます。

ご予約が確定しましたら、
予約日時と事前の注意事項を記した「予約票」をFAXで送信いたします。

患者さまに「診療情報提供書（紹介状）」をお渡しいただき、受診当日に「保険証」と一緒にご予約の際にお伝えした病院の1階総合受付へお持ちいただくようお伝えください。

また、FAXで送信しました「予約票」を一緒にお渡しください。

ご予約の日時に患者さまがご来院されましたら、ご予約の際にお伝えした病院の1階総合受付にて「紹介状」「予約連絡書」「保険証」をお出しいただくようお伝えください。

係の者がご案内いたします。

受診後、担当医師より貴院宛てに受診報告書を郵送させていただきます。

■放射線検査の場合

検査終了2日後（日祝除く）には、放射線科医師の読影報告書と画像データを郵送いたします。
検査当日画像データのみ患者さまにお渡しする必要がありましたら、予約時にその旨を相談連携室担当者へご指示ください。